Рак шейки матки. Симптомы и варианты лечения.

Как часто встречается рак шейки матки?

Рак шейки матки занимает 5-е место среди злокачественных новообразований у женского населения России.

Что нужно знать о шейке матки?

Шейка матки – это нижняя узкая часть матки, обращенная во влагалище. В шейке матки проходит цервикальный канал. Он заполнен слизью и непроницаем для содержимого влагалища. Во время менструации и овуляции он немного приоткрывается. В процессе родов шейка матки расширяется, чтобы пропустить младенца из полости матки во влагалище. Таким образом, шейка матки – это барьер между нестерильным влагалищем и стерильной полостью матки. Шейка матки образована мышечной и соединительной тканями и покрыта слизистой оболочкой. Слизистая, покрывающая шейку матки снаружи, называется экзоцервиксом, покрывающая цервикальный канал — эндоцервиксом. Вокруг шейки матки со стороны малого таза располагается жировая и соединительная ткань – параметрий, которая фиксирует ее к стенкам таза.
Влагалищную часть шейки матки (экзоцервикс) видит гинеколог при осмотре в зеркалах. В центре шейки матки расположено отверстие – наружный маточный зев. Это вход в цервикальный канал, который соединяет влагалище с полостью матки.
Экзоцервикс покрыт плоскоклеточным эпителием, а эндоцервикс — железистым эпителием. Область, где они соединяются, называется переходной зоной, или зоной трансформации. Большая часть злокачественных опухолей и предраковых заболеваний шейки матки возникает именно в этой зоне.
Анатомически шейка является частью матки, однако подходы к лечению злокачественных опухолей шейки и тела матки абсолютно различны.

Важное примечание: отказ от курения улучшает выживаемость пациенток со злокачественными новообразованиями шейки матки.

Почему возникает рак шейки матки?

Есть два факта, которые важно усвоить:
- Наличие факторов риска не всегда приводит к развитию рака, хотя повышает его вероятность;
- Отсутствие факторов риска не гарантирует, что рак НЕ разовьется.
Рак шейки матки связан с персистирующей инфекцией, вызываемой вирусом папилломы человека (ВПЧ). Инфекция, вызываемая ВПЧ, — самая частая инфекция, передаваемая половым путем. Большинство людей встречались с этим вирусом хотя бы раз в жизни. Для многих инфекция проходит бесследно, потому что иммунная система побеждает вирус. Но у части пациенток ВПЧ не исчезает из организма, возникает персистирующая инфекция.

Выявление ВПЧ не означает, что разовьется рак шейки матки или другое злокачественное новообразование.

ВПЧ вызывает рак и других локализаций: головы и шеи, анального канала, полового члена, влагалища и вульвы. Всего существует более 100 типов ВПЧ: какие-то типы вызывают злокачественные опухоли, в частности рак шейки матки, какие-то — только доброкачественные заболевания. При раке шейки матки чаще всего определяются ВПЧ 16 и 18 типов. ВПЧ 6 и 11 типов провоцируют рост остроконечных кондилом половых органов.
Вакцина, защищающая от 9 различных типов ВПЧ, включает в себя наиболее опасные типы и доступна лишь в Соединенных Штатах Америки. В других частях мира доступны вакцины, защищающие от 2 онкогенных типов (16 и 18) или от 4 штаммов (6, 11, 16 и 18). 
Несмотря на то, что вакцина предотвращает новые заражения ВПЧ, она не лечит существующую инфекцию или рак, связанный с ВПЧ.
Вакцинация от ВПЧ, согласно разным рекомендациям, возможна до 45 лет. Оптимальный возраст для вакцинации – возраст до начала половой жизни и потенциального заражения ВПЧ. Однако при имеющейся инфекции, вызываемой ВПЧ, вакцинопрофилактика возможна для предотвращения заражения другими типами ВПЧ, входящими в вакцину.
Ниже представлен перечень основных факторов, которые увеличивают риск рака шейки матки:
- Ранние половые отношения;
- Частая смена половых партнеров;
- Ранние первые роды;
- большое число родов;
- Отказ от контрацептивов «барьерного» типа;
- Курение;
- Применение оральных контрацептивов;
- Сниженный иммунитет (иммунодефицитные состояния, иммуносупрессия).

Как исключить рак шейки матки?

Есть несколько простых рекомендаций, которые стоит соблюдать для мониторинга состояния женского здоровья:
- Осмотр гинеколога 1 раз в год;
- Цитологическое исследование мазка шейки матки 1 раз в год. 
Эти простые исследования позволяют диагностировать предраковые заболевания и рак шейки матки на самых ранних стадиях, что позволяет выполнить малотравматичное лечение.

Важное примечание: отказ от курения улучшает выживаемость пациенток со злокачественными новообразованиями шейки матки.

Гистологические типы злокачественных опухолей шейки матки

Плоскоклеточный рак развивается в экзоцервиксе, который выстлан плоскоклеточным эпителием, в то время как в эндоцервиксе, выстланным железистым эпителием, развиваются аденокарциномы. Реже опухоль носит смешанный характер. Изредка встречаются саркомы шейки матки и другие гистологические типы опухоли.  
Самым редким и агрессивным видом рака шейки матки является нейроэндокринный рак шейки матки. 

Диагностика рака шейки матки

Обследование при раке шейки матки включает в себя не только диагностику распространенности болезни, но и оценку общего состояния пациентки.
Гинекологическое исследование очень важно для принятия решения о тактике лечения. Врач осматривает шейку матки, стенки влагалища, определяет размер опухоли, оценивает состояние тканей, окружающих шейку матки, — параметрия.
Для подтверждения диагноза используют биопсию и конизацию шейки матки.
Биопсия шейки матки включает удаление небольших образцов ткани из шейки матки. Этот метод чаще всего используют для диагностики рака шейки матки. Образцы могут быть взяты как из экзоцервикса (наружной части шейки матки), так и из эндоцервикса (цервикального канала). Удаленную ткань отправляют на прижизненное паталогоанатомическое исследование (гистологическое исследование). Врач-патолог (патологоанатом) исследует срезы материала и определяет их принадлежность к тому или иному виду аномальной ткани, диагностируя предрак или рак.
Конизацию шейки матки выполняют как в качестве диагностической, так и лечебной процедуры. Ее используют для получения большего количества материала для исследования, чтобы определить распространенность заболевания после выполненной биопсии шейки матки. При предраковых заболеваниях и некоторых ранних стадиях рака шейки матки конизация шейки матки рекомендована в качестве лечебной процедуры. При этом удаляют конусообразную части шейки матки, содержащую как экзо-, так и эндоцервикс, а также переходную зону. Большинство случаев злокачественных новообразований шейки матки встречается именно в этой зоне. Важно отметить, что при предраковой патологии и некоторых случаях микроинвазивного рака шейки матки конизация шейки матки способна полностью излечить от грозного заболевания.
После удаления конуса шейки матки врач обычно проводит выскабливание цервикального канала специальным инструментом — кюреткой. Полученные образцы исследует врач-патолог. Полученные образцы ткани отправляют врачу-патологу для изготовления препаратов и их исследования. 

Инструментальные методы диагностики рака шейки матки используют для уточнения локализации и распространенности опухолевого процесса.

1)    При компьютерной томографии (КТ) в вену пациента вводят йодсодержащее контрастное вещество. КТ четко показывает изменения в органах малого таза, брюшной и грудной полости, лимфатических узлах. КТ, как и любое исследование, имеет ограничения, поэтому не всегда выявляет мелкие опухолевые очаги. При раке шейки матки обычно проводят КТ органов брюшной полости и грудной клетки.
2)    Магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов малого таза применяют для оценки местного распространения рака шейки матки. Это исследование всегда проводят с контрастным веществом (в отличие от КТ контрастное вещество для МРТ не содержит йод).
3) Позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) обычно сочетают с КТ с контрастированием. В этом случае данные о распределении радиофармпрепарата совмещают с изображениями, полученными при КТ, что повышает информативность исследования. ПЭТ-КТ с контрастированием — очень информативный современный метод диагностики. За счет контрастного вещества и радиоактивного изотопа, которые накапливаются в пораженных новообразованиями органах ПЭТ-КТ помогает с высокой долей уверенности оценить распространенность злокачественной опухоли. ПЭТ-КТ может диагностировать те очаги, которые невозможно выявить при КТ или МРТ. Однако, этот метод не универсален, так же, как и предыдущие, имеет свои ограничения, и должен применяться по показаниям.
Результаты лучевых методов исследования помогают определить стадию опухолевого процесса. Часто при экспертном пересмотре стадию определяют иначе. Поэтому важно всегда отправлять полученные результаты на экспертный пересмотр. 

Только высококвалифицированный онкогинеколог может грамотно и своевременно определить какие методы обследования необходимы пациентке и в какой последовательности.

Для оценки прорастания опухоли в соседние ткани может потребоваться визуальный осмотр мочевого пузыря и толстой кишки (цистоскопия и колоноскопия). Если при выполнении данных процедур будут замечены подозрительные участки, будет проведена биопсия.
Определить переносимость планируемого лечения помогает оценка соматического статуса пациентки (общего состояния здоровья). Для этого онкогинеколог уточняет перенесенные заболевания, операции, сопутствующие заболевания, принимаемые лекарственные средства, вредные привычки. Обязательно оценивают функциональное состояние мочевого пузыря и прямой кишки: наличие недержания мочи, склонности к запорам. Оценку состояния здоровья проводит терапевт с возможным привлечением узконаправленных специалистов (гастроэнтеролог, гепатолог, кардиолог, пульмонолог и т.д.) на основе консультации и результатов анализов крови. Биохимический анализ крови отражает полезную информацию о функциональном состоянии работы печени, почек и других органов и систем, а также уровне электролитов. Общий анализ крови позволяет оценить наличие/отсутствие инфекционных заболеваний, уровень гемоглобина, свертываемость крови (уровень тромбоцитов). 

Определение стадии рака шейки матки

Результаты вышеперечисленных обследований необходимы для правильного определения стадии злокачественного процесса. Стадия напрямую влияет на стратегию противоопухолевого лечения. 
По классификация Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO) выделяют четыре основные стадии: I, II, III, IV. Стадии разбиты на подстадии, обозначаемые буквами с цифрами. 
В данной классификации оцениваются следующие критерии:
- размер или протяженность/глубина распространения опухоли в подлежащие ткани;
- наличие метастатически измененных лимфоузлов;
- распространение опухоли на соседние органы и структуры;
- наличие отдаленных метастазов (легкие, кости, печень и т.д.).

Способы лечения рака шейки матки

В специфическом онкологическом лечение пациенток со злокачественными новообразованиями шейки матки должны принимать лечение онкогинекологи, лучевые терапевты и химиотерапевты. Крайне важен грамотный выбор исходной тактики лечения с оценкой всех рисков того или иного метода с учетом общего состояния организма и сопутствующих заболеваний. Такое решение должно приниматься на специальном онкологическом консилиуме не формально, а именно с обсуждением оптимальных для каждой пациентки вариантов лечения.

Хирургическое лечение рака шейки матки

Хирургическое лечение — метод выбора для лечения рака шейки матки ранних стадий, прежде всего у молодых пациенток. При некоторых ранних стадиях возможно хирургическое лечение в объеме конизации шейки матки с выскабливанием оставшейся части цервикального канала (описана в разделе «Диагностика»). Крайне важно провести качественное гистологическое исследование полученного материала с оценкой глубины инвазии опухоли, наличия скоплений опухолевых клеток (эмболов) в сосудах, состояния краев резекции препарата. По результатам гистологического заключения может потребоваться реконизация шейки матки или выполнение операции большего объема. В сомнительных случаях необходим пересмотр гистологических препаратов. 
Трахелэктомия (операция по удалению шейки матки) является операцией, сохраняющей фертильность. Тело матки и яичники остаются нетронутыми, что дает возможность для наступления естественной беременности в будущем. При простой трахелэктомии удаляют только шейку матки и часть влагалища. При расширенной трахелэктомии кроме шейки матки удаляют часть влагалища, параметрии и тазовые лимфатические узлы с обеих сторон.
Гистерэктомия, или экстирпация матки, – это операция по удалению тела и шейки матки При расширенной экстирпации матки кроме матки удаляют часть влагалища, параметрии и тазовые лимфатические узлы с обеих сторон.
Хирургическое лечение рака шейки матки до недавнего времени проводили из разных доступов. Лапаротомия подразумевает выполнение разреза по средней линии живота. Такие операции еще называют открытыми. Во время лапароскопии через несколько небольших отверстий в брюшную полость вводят видеокамеру и инструменты, при помощи которых выполняют все манипуляции. Хирург видит пространство брюшной полости на большом экране.
Недавнее рандомизированное исследование показало, что после лапаротомных операций по поводу рака шейки матки пациентки живут дольше, а рецидивы заболевания развиваются реже. Таким образом, лапаротомия является предпочтительным доступом для хирургического лечения рака шейки матки.
После хирургического вмешательства все удаленные ткани направляют на гистологическое исследование, которые позволяет уточнить стадию заболевания и определить необходимость послеоперационного лечения.

Примечание: хирургическое лечение рака шейки матки должны проводить только высококвалифицированные специалисты, регулярно практикующие подобные операции.

Хирургическое лечение возможно и при рецидиве рака шейки матки (однако при соблюдении целого ряда условий). В этом случае обычно выполняется экзентерация малого таза, то есть удаляются по крайней мере два органа малого таза (например, матка и мочевой пузырь, а в ряде случаев и прямая кишки). Экзентерация малого таза может подразумевать выведение стом (толстой кишки и/или мочевых путей) на переднюю брюшную стенку. Такие операции сопряжены с высоким риском послеоперационных осложнений и должны выполняться исключительно высококвалифицированными специалистами.

Сохранение яичников

Во время хирургического лечения возможно удаление яичников, что вызывает хирургическую менопаузу из-за резкого падения уровня половых гормонов, синтезируемых яичниками. Краткосрочные и долгосрочные симптомы и риски хирургической менопаузы могут сильно влиять на качество жизни пациенток. Среди них приливы, нарушения сна, ночную потливость, увеличение веса, перепады настроения и атрофия слизистой влагалища – состояние, при котором слизистая оболочка влагалища становится тонкой, сухой и ломкой. К долгосрочным рискам дефицита эстрогена относятся сердечно-сосудистые заболевания и развитие остеопороза (хрупкости костей).

В отсутствие противопоказаний рекомендуется сохранять яичники при хирургическом лечении рака шейки матки.

Лучевая терапия

Лучевая терапия (радиотерапия) – это лечение злокачественных опухолей с помощью ионизирующих излучений или радиоактивных частиц. Для лечения рака шейки матки используются два вида лучевой терапии:
- контактная лучевая терапия, или брахитерапия;
- дистанционная лучевая терапия.
Зачастую оба вида лучевой терапии применяют вместе.
При брахитерапии источник ионизирующего излучения помещают в полость матки, цервикальный канал или влагалище (внутриполостная лучевая терапия) или непосредственно в опухоль (внутритканевая лучевая терапия). Это позволяет подвести излучение непосредственно к опухоли, минимизируя воздействие на окружающие ткани.
При дистанционной лучевой терапии излучение направляют к опухоли обычно под контролем КТ. Дистанционному облучению подвергают лимфатические узлы и ткани, по которым распространяются опухолевые клетки. Дистанционную лучевую терапию  проводят ежедневно малыми дозами. В настоящее время существует несколько современных методик дистанционной лучевой терапии, например модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT). Цель современных методик — уменьшить воздействие ионизирующего излучения на нормальные ткани и снизить риск постлучевых осложнений. Стереотаксическую лучевую терапию обычно используют для лечения отдаленных метастазов рака шейки матки. Высокие дозы излучения доставляются к одиночным метастазам в печени, легких или костях.
Для планирования лучевой терапии при раке шейки матки необходима консультация лучевого терапевта. Перед началом лучевой терапии врач проводит разметку, чтобы точно направить излучение.
Химиолучевая терапия (сочетание облучения и химиотерапии) рекомендована для местнораспространенного рака шейки матки.

Системная терапия при раке шейки матки 

Системная терапия подразумевает лечение рака шейки матки веществами, введенными в кровоток, которые действуют на клетки опухоли по всему организму. К этому виду лечения относят химиотерапию, таргетную терапию и иммунотерапию. Химиотерапия чаще других методов используется для лечения рака шейки матки. Она останавливает рост злокачественных клеток либо приводит к их гибели, останавливая процесс деления.
Основой лечения являются препараты платины: цисплатин и карбоплатин. Цисплатин обычно применяют и при проведении химиолучевой терапии. Химиотерапия обычно подразумевает проведение нескольких курсов лечения, чаще 4—6. Тактику проведения химиотерапии при раке шейки матки (препараты, их дозы, число курсов и т.д.) определяет химиотерапевт.
Таргетная терапия и иммунотерапия – новые виды системной терапии, которые применяют при рецидивах рака шейки матки или диссеминированных опухолях. Возможность применения некоторых препаратов зависит от специфических особенностей опухоли, например от наличия в ней определенных молекул, которые выявляют с помощью специальных исследований опухолевой ткани.

Результаты таких исследований могут использоваться для включения пациентки в клинические испытания.

Беременность и рак шейки матки

Если вы планируете беременность в будущем, обсудите варианты лечения с сохранением фертильности со специалистом Health-Direct. Такой вариант лечения возможен при раке шейки матки ранних стадий, что подчеркивает необходимость ранней диагностики этого заболевания. В этом случае хирургическое вмешательство подразумевает удаление шейки матки и сохранение тела матки.
Если рак шейки матки выявлен во время долгожданной беременности, в некоторых случаях можно выносить ребенка. Данное решение принимает только консилиум с участием пациентки и обсуждением всех возможных рисков для здоровья матери и ребенка.
При некоторых опухолях, а также при раке шейки матки поздних стадий сохранение фертильности невозможно. В этом случае необходима консультация репродуктолога для обсуждения вопросов сохранения генетического материала (замораживание яйцеклеток или эмбрионов и т.д.).
Лучевая терапия – один из способов радикального лечения рака шейки матки. Лучевое воздействие вызывает необратимое повреждение яичников. Транспозиция яичников – это операция, во время которой происходит перемещение одного или обоих яичников в брюшную полость для исключения или уменьшения лучевого воздействия.